美国药物定价经济学特点

作者：孟八一，同写意美国医药首席研究员

邮箱：[e-mail]

联合国为药物和疫苗制定了美好理想：“药物和疫苗对所有人，都应该是一种安全，有效，优质，可负担的必需品”。但是，让世界各地，所有的人，都及时从药物创新中受益，并非易事。即便在富裕国家，给予药物创新足够的回报和逐渐收紧的医疗预算也是一对矛盾。

药物创新带来的社会福祉毋庸置疑。高质量的药物创新是医学进步的结果，也是医学科学的组成部分。但是，创新药的价值究竟几何？我们应该付多少钱？站在不同的立场，答案大相径庭。

全民医保的国家通过垄断购买限制药物价格，以追求医疗公平和医疗预算的可支付性。美国则通过强烈的经济刺激，鼓励制药竞争。严格的专利保护和宽松的自由定价，保证了美国的“大市场”和“强增长”。这种刺激加速了药物供给和药物创新，同时，也推升了药物价格。全民医保的国家，通过限药和控费限制药物消费，美国则通过自由定价和增加支付刺激药物消费，刺激药物创新。

有意思的是，世界上绝大多数国家都批评美国自由放任的医疗政策，但是，绝大多数国家的资本和制药商，只要有可能，都会跑到美国去赚钱。

市场的长期数据告诉我们，过去的药物销售收入（利润）与当下的药物创新投入呈正相关关系。限制价格，会减少收入，会减少药物创新。而药物创新的长期利益远大于限制药价的短期收益。

本文从药物创新的成本不确定性，药物价值不确定性，药物成本与药物定价的关系等，综述美国药物定价的某些经济学特点。

第一部分药物成本的不确定性

药物创新的投入和产出，反映创新效率，例如，表-1所示。

表-1，2006-2014跨国制药公司R&D投资和研发效率统计

资料来源：http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DevelopmentApprovalProcess/ UCM081805.pdf

8年间，Abbott/AbbVie 投入313亿美元，得到1个新药；葛兰素史克投入471亿美元，得到12个新药（平均34亿美元），两家公司的投资效率相差10倍！把表-1全部费用，用新药数目除，每个新药的平均成本是88.23亿美元。

2013年美国塔弗茨大学药物发展和研究中心公布，每个新药的成本大约是26亿美元，其中14亿美元是支出成本，12亿美元是机会成本（或者时间成本）。塔弗茨成本和表-1实际花费相去甚远。

那就算一个比较靠谱的成本。2018年美国批准了59个新药，当年美国药物研发总投入1,800亿美元，每个新药成本大约30亿美元。这1,800亿美元包括了政府投给NIH的390亿美元和其他商业投资。

显然，制药工业的商业投资受益于政府的公益性投资，是基于政府基础研究投资的商业转化投资。同理，政府投资只有通过商业投资才能转化为社会价值。所以，药物创新是社会投资与企业投资的合力结果，药物创新成本也是社会成本和商业成本的混合成本。

药物创新是少数成功基于多数失败的结果（失败率95%），药物价格是少数产品价格承载多数产品成本的价格。例如，一个企业20年搞出一个新药，其价格不能只考虑这个药的具体成本，而是必须考虑企业20年的整体成本，包括所有的失败成本。不如此，就会遇到经营困难，可能就会倒闭。

药物价格不单单包括研发成本，还有大量的政府监管成本，知识产权的盗窃和反盗窃成本，仿制药竞争和反竞争成本，以及极为昂贵的法律维护和法律诉讼成本。

药物创新的成本，是一种无法计算的成本，是一种无理成本。

第二部分药物价值的不确定性

2.1 药物商品的特殊性

药物需求来自健康需求，健康的非市场性与药物的商品性是一对矛盾。无论对个体还是对社会，健康需求是最无可争议的需求。健康和土地、人力、货币一样，我们不能以特定的商品设计去设计健康。在医疗市场中，面对痛苦和死亡，个人理性不起作用，市场调节也不起作用。健康的非市场性弱化了市场的力量，增加了药物定价的复杂性，造成了药物价值的不确定性。

2.2 医保支付扭曲价格

医疗成本很高，资源不平衡，人们为了避险，购入（参加）医疗保险。医保不是意外赔付，而是对必然发生（健康维护）的一种众筹（多数人为少数人支付）和预支付。医保支付中的病人（产品消费人），医生（产品选择人），医保（产品支付人），供给（产品制造人），和政府（产品监管人）利益密切相关，但操作相对独立。

医生比病人更知道治疗，病人比保险更知道需求，医生认为治疗最好不受费用的限制，保险不愿意付医生认为应该付的钱。医保消费中还有一种“逆向消费”，既，越是医保限制的，病人和医生就越是有消费欲望。信息不对称和利益不相等，造成了大家对药物质量和药物价值认知不同。

医疗保险降低了消费障碍，却削弱了消费选择权，减低了交易直接性，成本，消费，价格分离，选择，消费，支付分离，形成了“需求固定，应变迟钝”的局面，弱化了价格竞争，合理定价的机会消失了。

2.3 政府干涉价格

市场竞争能力与市场谈判能力决定市场价格。政府既可以改变竞争能力，也可以改变谈判能力。

为了收回投资，创新药必须以高于边际制造成本的价格销售产品。高价格损害消费者利益，政府对这种特殊价格给予时间限制，这就形成了专利和专利期制度。专利制度的本质是允许专利权人利用有限时间的排他权力自由制定产品价格，让价格随专利状态改变而改变。购买人在垄断期内几乎没办法谈判价格。从制造商和投资人的角度，专利是一种价值预期。这种预期越稳定，投资就越多，投资时间就会越长，投资就越有计划性。

全民医保的国家，政府购买服务产品，政府谈判价格，称之为“垄断购买”。垄断购买不按照价值，也不按供需制定价格，而是按照预算谈判价格。也就是说，垄断购买扭曲了专利制度，弱化了专利对创新的刺激。

美国是用商业办法解决公众医疗需求，政府医保只解决少数人（老人和穷人）的医疗支付，多数人2/3人通过商业医保（雇主支付）解决医疗需求。美国有大小不一的几百家商业医保。政府支付医保也托管给商业组织。零散的商业医保，是美国医疗市场的主要购买力。消费者不能选择价格，却可以选择医保。医保不支付高价格，就会失去投保人。医保商必须在价格和投保人之间做出选择，这种选择就形成了价值决定价格的过程。

美国法律不允许政府直接谈判价格，也限制商业支付的谈判极限，制药商可以为所欲为的制定价格。美国的多样性多元支付形成了极大的价格弹性。这样的价格弹性，一方面压低了政府采购的价格（最低价格法），保护了弱势群体，另一方面却推高了市场价格，保证了商业收益。其结果是，零散的商业医保和雇主支付为高价格买单。

政府要求最低价格（折扣discount和返款rebate），政府不担心失去投保人（失去了也无所谓）。经过折扣和返款的政府价格形成了美国市场的基准价格。商业医保只能在基准价格之上与供应商谈判价格（否则，就违反了政府项目最低价格法）。这样的博弈，调整和妥协，形成了美国药物市场的价值竞争和价格竞争。

第三部分药物成本的构成

3.1 专利药成本

开发新药花费10亿到100亿美元，耗费10到20年时间。在产品上市、项目停止或者项目失败时，之前所有花费的成本价值归零（没有再使用价值），变成了沉没成本（Sunk Cost）。药物价值与沉没成本无关，药物定价也与沉没成本无关。

1）沉没成本：是指企业为研发和申报花费的，包括失败产品耗费的，所有费用。从临床试验算起，到批准上市，新药开发的失败率大约是95%。也就是说，成功的5%要为失败的95%买单。产品定价必须涵盖所有（包括失败成本）的沉没成本，不如此，公司就运作不下去。这也就是常说的“巨弹为哑弹买单”。

2）当下研发需要的成本：必须有足够资金把眼前的Product Pipeline运作下去。

3）未来开发需要的成本：创新不能停顿，要筹集做下一代产品的成本。药物上市后的成本是可变成本，包括：管理成本，制造成本，知识产权成本，市场促销成本。

4）管理成本：成熟企业的管理成本相对固定，管理构架和组织建立之后，管理费用与产品多少和价值关系不大；

5）制造成本：制造工厂建成或者生产外包，化学制药的制造成本很低，与专利垄断价格相比，低到了可以忽略不计地步。因此，制造成本（包括API成本）也与产品产量和产品价值关系也不大（改变API含量，不影响价格，或者影响不大）；

6）知识产权成本：licensing in/out属于无形资产交易，在交易过程中形成成本和收入。这些成本和收入与产品价值和产量密切相关（价值越高，销售量越大，许可费用越高）。专利许可可以占到药物价格的30%-40%，甚至更多。

7）市场促销成本：新药的推广以教育医生和教育患者为主。大公司的市场费用相对固定，一般占销售额的15%-20%。市场促销成本与产品数量和产品价值关系不大。在美国，新药推广费用的一半是“赠药”。赠药价格一般是没有折扣（discount）和返款（rebate）的公开价格（list price）。公开价格是虚价，所以，赠药成本看上去会很大，实际成本并非如此。

8）其他成本：①基础研究成本（政府和社会成本），②上市后临床监管成本（通称Phase IV成本），③国外注册成本，④全生命周期管理成本（life cycle management cost）。这四项成本一般会占到总成本的25%左右。

3.2 仿制药成本

FDA要求仿制药安全有效，却不需要像新药那样做临床试验，只需费用极低的生物等效试验。通用名原则不需要仿制药做市场推广（原创已经作了市场推广）。仿制药既没有研发成本，也没有市场成本，只剩下管理成本和制造成本，仿制药是普通商品（人用精细化工品）。仿制药竞争边际制造成本，供给和需求定价的原则，适用于仿制药和过期专利药。

3.3 生物类似物成本

无论是原创生物药，还是生物类似物，其制备方法100年来变化不大。大多还是通过细胞培养，提取，纯化获得。生物药的制造成本在总成本中，占很大比例。由于没有通用名替代，不能做药房替代，生物类似物的市场推广有很高的成本。另外，有时FDA还要求生物类似物临床试验，这会是一笔可观的成本。

2012年，辉瑞制药认为，在美国开发一个生物类似物，需要大约5-9年时间，花费至少1亿美元（开发1个ANDA，约需要$1百万 - $2百万, 1-2年）。生物类似物多用于急症或重症治疗，一般需求不考虑价格，所以，生物类似物与原创药不是竞争存量，而是竞争增量，二者价格差别不像化学药那么大。至今未见生物类似对原创药形成“专利悬崖”。

第四部分
药物成本与药物价格

时间，支付（现金流）和风险构成了药物创新的三个主要成本。将这三个成本分别量化为时间成本，支付成本，和风险成本。

4.1 时间成本

我们把开发一个药物需要时间设定为10-15年，把时间换算为成本。1964-2014，美国标普指数S&P500的平均年收益率是9.9%。就是说，如果将100美元投资新药研究，15年的时间成本换算成表-2.

表-2

资料来源：参考文献（1）

药物开发投入100美元，15年时间，这100美元的时间成本就是411美元。

4.2 支付成本

药物开发过程中需要不断的使用现金（费用和工资等），分别设定投入5亿美元开发药物（A），20亿美元开发药物（B），和55亿美元开发药物（C），各自分解成15年的不间断现金支付，制成表-3。

表-3

资料来源：参考文献（1）

（A）的年现金流需要3,333万美元；（B）需要1.33亿美元；（C）需要3.67亿美元。

4.3 机会成本（风险成本）

美国药物研究国际中心（The Center for Medicine Research International CMR）2014年统计，一个药物从设计到上市，从毒性剂量研究开始，各阶段成功率分别为，IND-66%；Phase I-44%；Phase II-26%；Phase III-72%；NDA-91%，总成功率仅为4.9%。成功如此之低，令人沮丧。雪上加霜的是，在美国已上市的新药，每10个，只有2个可以收回投资，8个不赚钱。

按照纽约大学商业学校2012年估算，美国制药融资成本是8.33%，高于其他行业6.94%。这个利差反映了药物创新的风险成本。按15年开发时间，融资成本8.33%，分别设定3各项目，5亿美元（A），20亿美元（B），55亿美元（C），将实际资金成本制成表-4。

表-4

资料来源：参考文献（1）

在计算机会成本和风险成本后，5亿美元（A）的实际资金成本是10亿美元，20亿美元（B）是40亿美元，55亿美元（C）是110亿美元。

在美国，新药上市后的平均有效专利时间为11.5年，仍然按照8.33%利率，将（A），（B）和（C）在11.5年内应该收回的资金制成表-5。

表-5

来源：参考文献（1）

（A）要收回15.7亿美元；（B）收回62亿美元；（C）收回173亿美元。

把11.5年分解为月和年，如表-6：

表-6

资料来源：参考文献（1）

（A）每月要收入1,136万美元，每年1.363亿美元；（B）月收入4,545万美元，年5.453亿美元；（C）月收入1,25亿美元，年15亿美元。

项目（C）投资55亿美元，如果50万患者用药，每人每月付费就是$250美元，每年付费$3000美元；如果（C）是孤儿药，20万患者（美国孤儿药标准），每人每月$625美元，每年$7500美元。至此，不难理解，天价药物和巨弹药物是怎样产生的。

第五部分销售收入和创新投入

药物创新是不断寻找资金，不断向“满足临床未满足”注入现金流的过程。只计算上市药物收益，不计算失败药物成本，只计算现金投入，不计算机会成本，会误导制药产业的利润。

以吉利德过去10年的产品线开发过程为例，制成表-7:

表-7，吉利德开发新药历史统计

资料来源：参考文献（2）

如果只计算上市药物成本，吉利德的收入不可能覆盖其产品失败成本，恐怕早就破产，退出市场了。据美国经济数据局统计，制药工业的毛利要维持在67%，资产收益率才能达到5%。

参考文献（2）汇总了2006年151家公司的销售收入和R&D投资的数据，发现过去销售收入和当前研发投入呈现近似1:1的正相关关系，其相关性为0.97，制成图-2。

图-2：2006年151家制药公司销售收入和研发R&D投资的关系

资料来源：参考文献（2）

保证销售收入和销售利润是鼓励药物创新最为有效的手段。药物研发遵循反摩尔定律，每投资10亿美元上市的新药数，每10年向下翻一番。2019年-2020年纽约证交所NYSE的标准普尔S&P500指数收益是14%，而同期制药股票平均收益率只有2.3%，美国制药工业投资收益是下降的！

尽管如此，全球制药的各种资源还是不断的向美国集中。最近10年，美国政府的基础研究投资持平（没什么增长），而同期商业投资却逐年增加。而限制价格的英国，加拿大和法国，商业投资是减少的。

Stephen Ezell将2008-2017主要国家商业制药（R&D）投资作了总结（见表-8）。

表-8

资料来源：参考文献（9）

需要指出的是，全球化的今天，已经不好区别哪些企业是美国企业，哪些企业是非美国企业，以国家区别制药企业已经没有意义。欧洲和日本把相当一部分资源和项目放在了美国。美国的投资也是全球化的。

例如，2019年全球7000个药物临床项目，有4000个在美国，全球药物研发的风险投资67%投在美国，全球生物制药R&D活动的32%在美国。葛兰素史克是英国公司，有近10,000雇员在美国，诺华制药是瑞士公司，有15,000雇员在美国。美国良好的大学基础研究，足够大的单一市场，自由定价和商业医保等因素，保证了研发投资回报，是造成这种转移的主要原因。

我们再用世界主要地区上市新化合物新药NCE和万亿美元GDP产生的新化合物药物数（NCE/GDP），分析药物开发的地域性变化。以新药数量代表创新水平，以万亿美元GDP新药数代表开发效率。

表-9，世界主要地区新化合物/新活性物质上市数目变化

资料来源 参考文献（9）

1980年之前，欧洲药物投资是美国的2.5倍，新药数量也差不多是美国的2.5倍。2014年-2019年美国新化合物新药数目反而是欧洲差不多2倍。再来看研发效率。

表-10， 万亿美元GDP新化合物药物数量NCE/GDP

资料来源 参考文献（9）

美国，欧洲，日本的国家研发效率差别不大。在科学和信息通畅的环境下，药物研发技术是垂直的，发达国家新药开发效率相差无几。决定新药质量和数量的是GDP投入，是药物收入和药物利润。也就是说，各国的医疗政策和市场环境决定了药物创新产业走向。

一般认为，限制价格会促进消费，但是，实际情况是，限制价格会限制新药获取的便利度，反而会抑制消费。下面图-3，以2019年世界畅销200药物标的，以美国数据为标尺（美国人均GDP药物消费=1，美国药物价格指数=1），比较其他国家的人均GDP消费和价格指数。

图-3，2019年世界销售前200药物的各国相对消费（美国=1）和价格指数（美国=1）

■ 人均GDP药物消费               ■ 价格指数

资料来源：参考文献（10）

限制价格的国家，人均GDP药物消费低于美国（瑞士是个不太限制药物价格的国家，其人均GDP药物消费略高于美国），价格指数也低于美国，但是，药物可及性远不如美国。美国畅销200药物中，英国只有132个，瑞士95个，日本106个。这里面有限价的因素，也有监管法规的原因，总体上，欧洲国家使用新药的时间，一般比美国晚2年。

美国的处方药销售的主要对象是私人市场，是商业医保和雇主支付市场。创新药与私人支付谈判价格。支付方在价格和投保人（病人）受益之间寻找最佳盈利点。由于价格不受政府预算影响，这样的购买量和购买价格比较真实的反映病人需求，反映临床价值，比较合理的反映健康改善和投资回报。这就是为什么全球的创新药，愿意到美国上市的根本原因。

第六部分结语

美国的研究表明，每使用$1美元的疫苗，可以节约10美元的医疗费用，每使用1美元新药，可以节约3-6.75美元的医疗费用。过去20年，癌症死亡率降低了23%，其中65%的贡献来自于新药。

20多年前，美国HIV抗逆转录病毒药的高价格引起世界争议。20年后这个药物使全球2090万人活了下来，HIV抗逆转录病毒药不仅惠及了非洲这样的穷国，也惠及了德国，英国，和法国这样的富国。新药带来的长远社会收益远大于研究投资造成的现实负担，这是不争的事实。HIV抗艾滋病药物为全球带来了1.4万亿美元的福祉，制药工业所得也不过630亿美元，只占其创造价值的不到5%。

由于药物制造和药物创造的成本差异，各国制度和政策差异，国与国之间药物价格存在差异。药物创新成本是局部的，药物创新收益是全球的（有时间差），研发成本越来越高，研发效率越来越低，没有合理的分担成本，专利药价格只会越来越高。

既然做药就是做专利，专利是受时间限制的有限权利，那么，只有自由定价，专利保护才有价值。药物创新也遵循一般的商业道理，有人付钱，才有人投钱，有人投钱，才有人赚钱，只有赚到钱，才有人愿意投钱。

医疗市场的不可能三角型（公平，可负担，效率不可能兼得）仍然没有被打破。美国放弃了公平，可负担，单纯追求效率。美国医疗市场的价格弹性刺激药物创新，保证投资回收，推升了价格，造成不公平。2021的兰德报告指出，美国处方药价格比其他发达国家的价格高出了2.56倍！

联邦医保（Medicare）和医疗救助（Medicaid）保护了弱势群体的部分利益（Medicare保费依然不便宜），还是有相当多的美国人和家庭负担不起天价医疗和天价药物，负担不起医保费用（医保费很贵），甚至负担不起自费额度。解决健康非市场性和药物商品性之间的矛盾，制定完美的药物定价体系，使不可能三角成为可能，无论对限制药物价格的国家，还是对不限制药物价格的美国，至今还是一个梦想。

主要参考文献：（上下滑动查看更多）

1. The Economics of Pharmaceutical Pricing,  By Wayne Winegarden, Ph.D. June 2014

2. The Link between Drug Prices and Research on the Next Generation of Cures, By Joe Kennedy September 9,   2019

3. Financialization of the U.S. Pharmaceutical Industry, By William Lazonick et al  Dec. 2019

4. Ensuring U.S. Biopharmaceutical Competitiveness, By Stephen Ezell I. July 2020

5. Innovation and Structural Changes in Pharmaceuticals and Biotechnology, By Henry Grabowski et. al. July 1994

6. Pharmaceuticals in U.S Health Care: Determinants of Quantity and Price, By Ernst R. Berndt 2002

7. Incentives and disincentives to drug innovation: evidence from recent literature Roger Lee Mendoza, School of Business, Wilmington University, New Castle, DE, USA 2020

8. PHARMACEUTICAL TECHNOLOGY Cost control: drug pricing policies around the world, 12 Feb 2018（Last updated January  27th, 2020）

9. Ensuring U.S. Biopharmaceutical Competitiveness, Stephen Ezell I July 2020

10. Funding the Global Benefits to Biopharmaceutical Innovation, The Council of Economic Advisers February 2020

【孟八一老师写意文集】（向下滑动查看更多）